Salud ósea y amenorrea. ¿Por qué se ve perjudicada?

La famosa tríada de la mujer atleta, que hoy pasa a formar parte del síndrome de deficiencia energética en el deporte (RED-S), incluye la pérdida de salud ósea junto con baja ingesta energética y irregularidades menstruales como síntomas habituales en mujeres deportistas. Este tema da para largo y tendido, pero hoy me centraré en los efectos que tiene una baja disponibilidad energética en la salud ósea y por qué, una vez más, la amenorrea hipotalámica no debe verse como una simple ausencia de menstruación, sino que las consecuencias de ese estado del organismo van mucho más allá. Una de estas consecuencias que más debe preocupar a largo plazo es la salud ósea.

 

Varios estudios han demostrado que mujeres deportistas con oligo- o amenorrea presentan una densidad mineral ósea menor, marcadores de recambio óseo y microarquitectura ósea alterados, menor “fuerza” ósea y un riesgo mayor de fracturas por estrés. De manera similar, un estudio realizado con mujeres corredoras de élite reportó que las que se encuentran en un estado de amenorrea, tienen un riesgo de fractura ósea 9 veces superior que sus compañeras sin problemas en el ciclo menstrual [1]. Esto ocurre a pesar de los efectos beneficiosos para la salud ósea que tiene la práctica deportiva (sobre todo el ejercicio de fuerza y deportes con impacto). Lo que está claro es que la salud ósea de mujeres que presentan síntomas de deficiencia energética se ve alterada [2]. Bien, ¿y esto por qué ocurre?

 

Los huesos son estructuras que están en continua remodelación y este proceso está estrechamente controlado por diversos factores mecánicos y endocrinos en los que intervienen diversas moléculas como la vitamina D, la hormona paratiroidea, los estrógenos y otros. En el proceso de remodelación ósea están implicados distintos tipos celulares:

  • Osteocitos: mecanosensibles
  • Osteoblasots: formadores de hueso
  • Osteoclastos: “destructores” de hueso

 

Los estrógenos juegan un papel clave en este metabolismo óseo, actuando sobre las distintas células del hueso para favorecer el mantenimiento de masa ósea (Figura 1). Cuando el nivel de estas hormonas el bajo, la cantidad de hueso destruido supera al hueso que se forma nuevo, dando lugar a pérdida de densidad ósea. Esto es lo que ocurre durante la menopausia, cuando de forma natural los niveles de estrógenos disminuyen, de manera que la cantidad de hueso destruido supera al hueso que se forma nuevo, dando lugar a pérdida de densidad ósea, osteopenia y osteoporosis [3].

Figura 1: Infografía resumen de las causas de la salud ósea deteriorada en mujeres deportistas que sufren deficiencia energética.
 En un estado de amenorrea hipotalámica por deficiencia energética, también se está en una situación de hipoestrogenismo, por lo que lo mencionado en el párrafo anterior es aplicable también en este contexto. Sin embargo, en un estado de deficiencia energética hay otros factores contribuyendo a esa pérdida de densidad ósea, como es la alteración del eje GH/IGF-1, los bajos niveles de la hormona leptina y algunas deficiencias de micronutrientes como el calcio, hierro y vitamina D. No profundizaré en todos, pero vamos a ver un par de ellos.

 

  • La leptina puede ejercer efectos a nivel óseo de forma directa a través de los receptores presentes en los osteoblastos y condrocitos, pero también de forma indirecta al alterar los niveles de otras hormonas como los mencionados estrógenos, cortisol, IGF-1 y PTH (hormona paratiroidea), todas implicadas en la salud ósea [2].
  • IGF-1 es un factor trófico importante a nivel óseo y es secretado por el hígado en respuesta a la GH (hormona de crecimiento), aunque también se produce de forma local. En un estado de deficiencia energética y amenorrea hipotalámica, los niveles de GH e IGF-1 están disminuidos, por lo que la salud ósea también se ve perjudicada como consecuencia de este punto. Y este punto es muy importante para entender por qué los anticonceptivos combinados orales no se aconsejan en un estado de amenorrea hipotalámica. Es motivo es que su efecto de primer paso hepático produce una mayor supresión de la síntesis de IGF-1 y aumento de la producción de proteínas que se unen a este factor, como las IGFBP-1, reduciendo así también su biodisponibilidad [4]. En caso de necesitar terapia hormonal, los ACOs no son la adecuada para estas mujeres. Una vez más, esto daría para otro artículo entero, pero terminaré diciendo que el uso de ACOs en mujeres con AH no ha demostrado mejorar la densidad ósea, seguramente porque el aporte de estrógenos no compensa los efectos a este otro nivel [4–7].

 

A todas las edades, pero especialmente durante la pubertad es muy importante mantener un buen metabolismo óseo, pues es entonces cuando se adquiere la máxima densidad ósea. Así, si durante este periodo se sufre un estado de baja disponibilidad energética con la consecuente disminución de los niveles de estrógenos, no se adquirirá esa masa ósea, dando lugar osteopenia y osteoporosis [8].

 

En el proceso de recuperación tras una amenorrea hipotalámica por deficiencia energética, la masa ósea puede tardar años en mejorar (es lo último que ocurre), siendo  una de las consecuencias más importantes a largo plazo de este problema de salud. Especialmente si ocurre en la adolescencia, pues puede no alcanzarse el pico máximo de densidad ósea que ocurre en esa etapa [4].

BIBLIOGRAFÍA

  1. Wasserfurth P, Palmowski J, Hahn A, Krüger K. Reasons for and Consequences of Low Energy Availability in Female and Male Athletes: Social Environment, Adaptations, and Prevention. Sport. Med. – Open 2020. doi:10.1186/s40798-020-00275-6.
  2. Papageorgiou M, Dolan E, Elliott-Sale KJ, Sale C. Reduced energy availability: implications for bone health in physically active populations. Eur. J. Nutr. 2018; 57(3):847–859.
  3. Eastell R, O’Neill TW, Hofbauer LC et al. Postmenopausal osteoporosis. Nat. Rev. Dis. Prim. 2016; 2:1–17.
  4. De Souza MJ, Nattiv A, Joy E et al. 2014 Female Athlete Triad Coalition Consensus Statement on Treatment and Return to Play of the Female Athlete Triad: 1st International conference held in San Francisco, California, May 2012 and 2nd International conference held in Indianapolis, Indiana, M. Br. J. Sports Med. 2014; 48(4):289.
  5. Southmayd EA, Williams NI, Mallinson RJ, De Souza MJ. Energy Deficiency Suppresses Bone Turnover in Exercising Women with Menstrual Disturbances. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2019; 104(8):3131–3145.
  6. Mountjoy M, Sundgot-Borgen J, Burke L et al. International Olympic Committee (IOC) Consensus statement on relative energy deficiency in sport (red-s): 2018 update. Int. J. Sport Nutr. Exerc. Metab. 2018; 28(4):316–331.
  7. Statuta SM, Asif IM, Drezner JA. Relative energy deficiency in sport (RED-S). Br. J. Sports Med. 2017; 51(21):1570–1571.
  8. Nose-Ogura S, Harada M, Hiraike O et al. Management of the female athlete triad. J. Obstet. Gynaecol. Res. 2018; 44(6):1007–1014.

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Marta Castroviejo

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